Caso - Controle

Fontes: Susan Lewallen and Paul Courtright (1998) Epidemiology in Practice: Case-Control Studies. Community Eye Health. 1998; 11(28): 57–58; Melanoma uveal; Endoftalmite; úlceras da córnea

Estudos de caso-controle são desenhados para permitir determinar se uma exposição está associada com um desfecho (i.e., doença ou condição de interesse).

Teoricamente, pode ser explicado assim:

(i) O pesquisador identifica os casos (um grupo que sabidamente tem a doença) e identifica também os controles (um grupo que sabidamente não tem a doença).
(ii) Procura-se saber, de cada indivíduo, se houve exposição ao(s) agente(s) de interesse, comparando a frequência de exposição entre casos e controles.

Por definição, um estudo de caso controle é sempre retrospectivo, porque tem início com um desfecho de interesse e o desenho desse tipo de pesquisa requer que se faça uma busca para investigar a exposição, que é necessariamente anterior ao desfecho. Quando os sujeitos são separados pelo investigador em seus respectivos grupos, o desfecho de cada sujeito já é conhecido pelo investigador. Isto, que acaba de ser explicado, e não o fato de que o investigador se utiliza de dados previamente coletados, é o que faz o estudo ser retrospectivo.

-- Vantagens de um estudo de caso controle

Comparativamente a outros desenhos de estudos, costumam ser rápidos, baratos e de fácil execução. São apropriados para (1) a investigação de surtos; (2) estudo de doenças ou desfechos raros.


Um exemplo da situação (1) seria um estudo de endoftalmite subsequente à cirurgia ocular. Quando há um surto de endoftalmite posterior à cirurgia (em um hospital por exemplo), as respostas devem ser obtidas rapidamente. Um exemplo da situação (2) seria um estudo de fatores de risco para melanoma uveal ou úlceras da córnea.

O caso controle tem início com um grupo de pessoas que tem a doença ou o desfecho em estudo. Nesse desenho de estudo é possível obter um número de pessoas suficiente com uma doença rara. Isso ocorre porque é feito um esforço deliberado para tal. A necessidade de se produzir resultados rápidos ou investigar desfechos raros pesa mais na decisão do pesquisador em conduzir este tipo de estudo, frente às limitações que apresenta. Dada a sua eficiência, pode ser ideal para investigações preliminares de um fator de risco suspeito para uma condição comum e as conclusões podem justificar um estudo longitudinal posterior, que é mais caro e mais demorado. 

-- Os casos

Considere-se uma situação em que um grande número de casos de endoftalmite pós operatória tenha ocorrido em poucas semanas. O grupo caso consistiria em todos os pacientes no hospital que desenvolveram endoftalmite pós-operatória durante um período pré-definido. A definição de um caso precisa ser específica: (i) dentro de que período de tempo após a operação o desenvolvimento de endoftalmite será chamado caso? um dia, uma semana ou um mês? (ii) endoftalmite necessita exame microbiológico, ou será um diagnóstico clínico aceitável? Nesse aspecto, se o critério for clínico, deve ser identificado em grande detalhe, pois, veja: como a inflamação estéril ser diferenciado de endoftalmite?


Não há respostas "certas" para estas perguntas, mas eles devem ser respondidas antes do estudo começar. No final do estudo, as conclusões serão válidas apenas para os pacientes que têm o mesmo tipo de endoftalmite, e essa definição precisa estar muito clara.

-- Os controles

Os controles devem ser escolhidos de tal forma que sejam semelhantes em muitos aspectos aos casos. Os fatores (por exemplo, idade, sexo, tempo de internação) escolhidos para definir como serão os controles devem estar claros. O grupo controle selecionado deve estar em risco semelhante de desenvolver o resultado; não seria apropriado comparar um grupo de controles que tiveram lacerações traumáticas da córnea com casos submetidos à cirurgia eletiva intraocular. No exemplo, controles poderiam ser pacientes submetidos a cirurgia eletiva intraocular durante o mesmo período de tempo.

-- Tornar comparáveis casos e controles

Embora os controles devam ser como os casos no maior número de maneiras possíveis, essa decisão é deve ser razoável. Essa tarefa de encontrar controles comparáveis pode não ser fácil. Deve-se lembrar de que, variáveis utilizadas para tornar semelhantes (comparáveis) casos e controles não podem mais ser analisadas.

Veja o exemplo de tornar controles comparáveis para o tipo de cirurgia ocular. Por exemplo, se se utiliza-se o tipo de cirurgia intra-ocular (por exemplo, implante de lente intraocular secundária) como variável que tornaria comparáveis casos e controles (isso significaria incluir a mesma percentagem de controles que os casos que tiveram a cirurgia de implante de lente intraocular secundária, num estudo de caso-controle não pareado), não seria possível analisar implantação de lente intraocular secundária como um fator de risco potencial para a endoftalmite.

-- Coleta de Dados

Depois de definir claramente casos e controles, é necessário proceder à coleta dos dados; os mesmos dados devem ser obtidos da mesma forma em ambos os grupos. Deve-se tomar cuidado para ser objetivo na busca de fatores de risco do passado, ou o estudo pode sofrer um viés por parte do pesquisador.

Muitas vezes será necessário entrevistar pacientes sobre os fatores potenciais de exposição do passado (tais como história de tabagismo, dieta, uso de medicamentos oculares tradicionais, entre outros). Pode ser difícil para algumas pessoas lembrar todos esses detalhes com precisão. Além disso, os pacientes que têm o resultado (casos) são mais propensos a examinar o passado, lembrando-se de detalhes de exposições negativas de forma mais clara do que os controles, que não deram muita importância para isso por não terem o desfecho. Isto é conhecido como viés de memória. Qualquer medida que o pesquisador possa fazer para minimizar este tipo de viés irá reforçar a validade interna do o estudo.

-Análise; Odds Ratio; Intervalos de confiança

Nossa mente nos manda calcular a frequência de exposição entre casos e entre controles. Sim, você pode fazer isso. Mas, não pode usar isso para calcular a magnitude da exposição entre casos comparativamente à magnitude da exposição entre controles. Isto ocorre porque estudos de caso-controle não podem fornecer qualquer informação sobre a incidência ou prevalência de uma doença, porque não há medições feitas em uma amostra de base populacional - foi o pesquisador que determinou o número de casos e controles e priori e, então, isso não é um resultado do estudo.


--Análise; Odds Ratio; Intervalos de confiança

Como uma medida da força da associação entre a exposição e o desfecho, o que é apropriado para estudos de caso-controle é a razão de chances (Odds Ratio). Para uma explicação excelente sobre chances e razão das chances veja: Medicina Baseada em evidência Razão das Chances. Uma razão de probabilidades é o razão das probabilidades de uma exposição no grupo de caso para as probabilidades de uma exposição no grupo de controle. Se estivermos avaliando um desfecho específico (doença) e uma exposição específica (poluição), podemos obter o seguinte:

total de casos: 25
total de controles: 125
total de casos expostos: 15
total de controles expostos: 50

probabilidade de exposição em casos: (15/25)
probabilidade de não exposição em casos: (10/25)
probabilidade de exposição em controles: (50/125)
probabilidade de não exposição em controles: (75/125)

chance entre expostos = (15/25)/(10/25) = 1,5
chance entre não expostos = (50/125)/(75/125) = 0,67

Odds ratio (razão das chances) = 1,5/0,67 = 2,25

Ou, simplesmente, (15/10)/(50/75) = 2,25

A chance de exposição entre casos é igual a 2,25 vezes a chance de exposição entre controles.

É importante para calcular um intervalo de confiança para cada razão das chances. Um intervalo de confiança que inclui o valor das chances igual a 1,0 significa que a associação entre a exposição e o desfecho poderia ter sido encontrada por acaso e que a associação não é estatisticamente significativa.

-- Fatores de Risco e Amostragem; Seleção adequada de controles

Outro uso para estudos caso-controle está a investigar fatores de risco para uma doença rara, como o melanoma uveal. Neste exemplo, os casos poderiam ser recrutados por meio de registros hospitalares. Os pacientes que necessitam atendimento hospitalar, no entanto, podem não ser representativos da população de pessoas com melanoma. Se, por exemplo, as mulheres são menos comumente internadas em hospital, pode ocorrer viés na seleção dos casos.

A seleção de um grupo controle adequado necessita muita cautela e pode apresentar problemas. Uma fonte frequente de controles são pacientes do mesmo hospital que não têm a doença de interesse. No entanto, pacientes internados, muitas vezes, não representam a população em geral, pois provavelmente são mais propensos a sofrer problemas de saúde e têm acesso ao sistema de saúde comparativamente à população geral. Uma alternativa pode ser recrutar controles da comunidade: por exemplo, as pessoas residentes nos mesmos bairros como os casos. Assim, cuidados devem ser tomados com a amostragem para garantir que os controles representem um perfil 'normal' ou 'médio' de risco. Às vezes, para obter essa 'média', os pesquisadores podem recrutar vários grupos controle. Estes poderiam incluir um conjunto de controles da comunidade e um conjunto de controles hospitalares.

-- Fatores de confusão

O pareamento de casos e controles tende atenuar efeitos causados por variáveis ​​de confusão. Uma variável de confusão é aquela que está associada com a exposição e está associada causalmente com o resultado. Se a exposição a toxina 'X' é associada ao melanoma, mas a exposição a toxina 'X' está também associada com a exposição à luz solar (assumindo que a luz solar é um fator de risco para o melanoma), neste caso, a luz solar é um fator de confusão potencial da associação entre a toxina 'X ' e o melanoma. Pode-se parear casos e controles por categorias de horas diárias de exposição solar.

-- Comentários

Estudos de caso-controle podem indicar forte evidência de uma associação, mas não demonstram o nexo de causalidade. Considere-se um estudo caso-controle destinado a avaliar uma associação entre o uso de medicamentos tradicionais oculares (MTO) e úlceras de córnea. MTO pode causar úlceras da córnea, mas também é possível que a presença de uma úlcera da córnea leve algumas pessoas a utilizar MTO. Ou seja, a relação temporal entre a suposta causa e efeito não pode ser determinada por um estudo de caso-controle.

-- Vantagens e Desvantagens

Vantagens	Desvantagens
relativamente mais rápido relativamente mais barato eficiente para estudos de desfechos raros permite estudar múltiplas exposições usualmente requer amostras menores	não se pode analisar incidência ou prevalência sujeito a vieses de memória difícil se os registros forem inadequados ou não confiáveis a seleção de controles pode ser complicada e difícil.

Fontes: Susan Lewallen and Paul Courtright (1998) Epidemiology in Practice: Case-Control Studies. Community Eye Health. 1998; 11(28): 57–58; Melanoma uveal; Endoftalmite; úlceras da córnea