Sete (7) exercícios sobre viés e uma (01) aula sobre viés

Aula: http://www.fsp.usp.br/~marlyac/aula7.pdf

Verifique os exercícios:

[1] Viés de Seleção

[2] Confusão

[3] Confusão e ECR

[4] Efeito do trabalhador saudável: viés de seleção

[5] Perda de acompanhamento/seguimento: viés de seleção

[6] Viés de Informação

[7] Viés de Seleção

[1] Um pesquisador conduziu um estudo comparando o medicamento X com um placebo. Os sujeitos do estudo puderam escolher se receberiam o medicamento X ou o placebo. Que tipo de viés é este?
Resposta: Viés de seleção. Este viés pode ser superado pela aleatorização dos sujeitos ao medicamento que vão receber.

[2] Uma pesquisa avaliou a associação entre o hábito de fumar e acidentes fatais de motocicleta. Encontrou-se que havia associação positiva entre hábito de fumar e acidentes fatais, mas também entre hábito de fumar e não usar capacete. Que tipo de viés pode acometer este estudo?
Resposta: Confusão, que deixa a verdadeira relação entre as variáveis confusa. E não é possível saber qual o verdadeiro responsável pela relação causal. Neste caso, pode ser o hábito de usar capacete que acarreta a fatalidade e não o hábito de fumar - o que parece razoável.
Entenda mais: um programa preventivo que reduza o hábito de fumar, caso não implique mudança no uso/não uso de capacete, não terá efeito algum...por isso é importante levar em consideração se existe o fator de confusão.

[3] Explique por qual razão a aleatorização dos sujeitos no ECR é melhor opção para o controle de variáveis de confusão.
Resposta: A aleatorização ou randomização equilibra os fatores de confusão entre os grupos estudados. É efetiva no equilíbrio (distribuição equilibrada) dos fatores de confusão se a amostra for suficientemente grande.
Entenda mais: os fatores de confusão não deixam de existir, eles só não são diferentes entre os grupos. Ao não serem diferentes entre os grupos não atrapalham a inferência que é feita com base no ECR.
Fonte: Merril RM. Principles of Epidemiology Workbook: Exercises and Activities. Jones & Bartlett Learning. 2011.

[4] Explique o que é o efeito do trabalhador saudável e que tipo de viés é este.
Resposta: Se os trabalhadores representam um grupo exposto e uma amostra da população geral representa o grupo não exposto, viés ocorre se os trabalhadores são mais saudáveis, em média, do que a população geral. Em outras palavras, o efeito do trabalhador sadio é um tipo de viés de seleção em estudos epidemiológicos que tendem a subestimar a ocorrência dos problemas de saúde, pois os trabalhadores em atividade seriam mais saudáveis e aptos para o trabalho do que os não inseridos no mercado, devido a problemas de saúde.
Entenda mais: os trabalhadores noturnos podem ser mais saudáveis e menos estressados do que a população geral, por terem estratégias de enfrentamento (coping) eficazes.
Fonte: Merril RM. Principles of Epidemiology Workbook: Exercises and Activities. Jones & Bartlett Learning. 2011.http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-89102001000600008; http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415-790X2005000300011&script=sci_arttext.

[5] Quando a perda de acompanhamento/seguimento em um estudo de coorte resulta em viés de seleção? 
Resposta: Se a perda de acompanhamento estiver relacionada tanto com a exposição como com o desfecho.
Entenda mais: Alguns sujeitos expostos a determinado fator de risco em estudo, que seriam acompanhados após a alta hospitalar, podem evoluir para óbito não comparecendo ao seguimento. A ausência desses pacientes no conjunto dos pacientes analisados pode sugerir falsamente que o fator em estudo tenha menor relação com o desfecho.
Fonte: Merril RM. Principles of Epidemiology Workbook: Exercises and Activities. Jones & Bartlett Learning.http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-507X2008000100015 

[6] Qual o provável viés de um inquérito sobre doenças sexualmente transmissíveis baseado em auto relato? 
Resposta: Existe a possibilidade de que um percentual de pessoas entrevistadas não queira reportar DST, pelo fato de ser uma doença com algum estigma, ligada a comportamentos por vezes discriminados por parcela da sociedade. Trata-se de viés de informação.
Baseado em: Gertsman BB. Epidemiology kept simple. Third Edition. 2013. Willey-Blackwell.

[7] Viés de seleção são distorções nos resultados de um estudo epidemiológico decorrentes dos procedimentos utilizados para a seleção dos participantes e/ou de
fatores que influenciam a participação no estudo. São vieses de seleção, EXCETO:
a) viés de sobrevida seletiva.
b) perda seletiva de segmento.
c) efeito do trabalhador saudável.
d) viés de suspeição da exposição.
Fonte: http://www.betim.mg.gov.br/prefeitura_de_betim/superintendencias/recursos_humanos/concursos/provas/88%20sanitarista.PDF

Trinta e seis (36) exercícios sobre desenhos de estudo, medidas de associação e inferência - inclui risco atribuível e NNT

Verifique as questões por tópicos


1-ECR
2-ECR e Coorte
3-Caso Controle
4-Analítico/Descritivo
5-Série de Casos
6-Caso-Controle
7-ECR
8-Transversal (compare com a questão 5)
9-Ecológico
10-Caso controle
11-Valor de p
12-Coorte
13-Ecológico
14-Estudo Descritivo
15-Descritivo X Analítico
16-Controle de fator de confusão
17-Interpretação de Risco Relativo (RR)
18-Interpretação de Risco Atribuível (RA)
19-Caso-Controle
20-Risco Atribuível
21-Inferência Causal - Série de Casos - Estudo descritivo
22-ECR
23-Risco Atribuível
24-Série de casos
25-Coorte Prospectiva

26-Risco relativo e risco atribuível

27-NNT

28-Intervalo de confiança; OR; desenho de estudo
29-NNT
30-Risco Atribuível e Risco Relativo
31-Odds ratio
32-Coorte (com cálculos levando em conta pessoas-tempo)
33-Coorte retrospectivo

34-Coorte prospectivo

35-Estudo transversal
36-Risco Relativo, risco atribuível.

QUESTÕES


[1] Uma importante limitação dos ensaios clínicos randomizados é a dificuldade, no início da avaliação, de formar grupos de participantes (experimental e controle) homogêneos.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Prefeitura de Boa Vista / Analista Municipal - Área Enfermeiro /

[2] A principal diferença entre um ensaio clínico randomizado e um estudo de coorte prospectivo reside na maneira pela qual os indivíduos sofrem a exposição, se de forma aleatória ou não, respectivamente.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Prefeitura de Boa Vista / Analista Municipal - Área Enfermeiro /

[3] Os estudos caso-controle são investigações epidemiológicas de natureza prospectiva, que partem do efeito visando elucidar as causas.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Prefeitura de Boa Vista / Analista Municipal - Área Enfermeiro

[4] Os tipos de estudos epidemiológicos analíticos incluem o experimental ​ tipo ensaio clínico randomizado ​, o de coorte, o de caso-controle e o estudo de casos.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Prefeitura de Natal / Enfermeiro

[5] Ao realizar a descrição dos diversos aspectos clínico laboratoriais de uma amostra constituída por 50 trabalhadores com hipertensão arterial sistêmica de uma determinada empresa, com vistas a traçar um perfil das suas principais características, o enfermeiro fará um estudo do tipo série de casos.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Departamento de Polícia Federal / Enfermeiro

[6] O método de estudo do tipo caso-controle é prospectivo.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Departamento de Polícia Federal / Enfermeiro

[7] O enfermeiro-pesquisador que, para estudar o efeito de uma vacina, separa, de forma aleatória, a amostra populacional em dois grupos iguais de indivíduos com características semelhantes, sendo que um dos grupos recebe a vacina em teste e o outro, um placebo, realiza um estudo do tipo ensaio clínico randomizado.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Departamento de Polícia Federal / Enfermeiro

[8] Ao realizar uma avaliação da prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica em uma amostra constituída por 50 trabalhadores fumantes de uma determinada empresa, o enfermeiro fará uma modalidade de estudo denominada transversal.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Departamento de Polícia Federal / Enfermeiro

[9] Se um enfermeiro-pesquisador estiver participando de um estudo internacional sobre a correlação de consumo de álcool e a incidência de miocardiopatia alcoólica, em diversos países, utilizando informações de anuários estatísticos regionais que correspondam às unidades de observação da pesquisa, esse profissional estará colaborando com um estudo denominado ecológico ou comunitário.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Departamento de Polícia Federal / Enfermeiro

[10] Um estudo epidemiológico do tipo caso-controle é sempre realizado de forma prospectiva, partindo da causa em direção ao efeito.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal / Professor de Classe A - Área Enfermagem

[11] Se, após a realização de um teste estatístico adequado para a comparação entre os valores dos níveis do indicador biológico obtidos antes e depois da exposição ao agente químico e considerando um nível de significância igual a 0,05, obtém-se um valor de p igual a 0,07, é correto concluir que há diferença, estatisticamente significativa, entre essas duas medidas.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2004 / Prefeitura de Boa Vista / Analista Municipal - Área Enfermeir

[12] O estudo de coorte é um tipo de estudo analítico, no qual se parte da causa em direção ao efeito, seguindo-se o curso natural dos acontecimentos.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2006 / Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal / Professor de Classe A - Área Enfermagem

[13] Os estudos ecológicos caracterizam-se essencialmente pela avaliação da relação existente entre o indivíduo e as características de seu habitat que possam ser responsáveis pelo desencadeamento de doenças ou agravos à saúde.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2006 / Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal / Professor de Classe A - Área Enfermagem

[14] O estudo da incidência da infecção chagásica em habitantes de determinada região rural é um exemplo de estudo do tipo descritivo.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2006 / Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal / Professor de Classe A - Área Enfermagem

[15] Um dos objetivos dos estudos descritivos é identificar grupos de risco, o que possibilita planejamento com vistas à prevenção de determinado agravo à saúde da população.
C) Certo
E) Errado
Fonte: CESPE / 2006 / Secretaria de Estado de Gestão Administrativa do Distrito Federal / Professor de Classe A - Área Enfermagem /

[16] Ao se estudar a associação entre exposi-ção a uma determinada causa (ou fator de risco) e a ocorrência de doença, o fator de confusão aparece quando existirem outras exposições na população relacionadas tanto com a exposição de interesse, quan-to com a doença. Constituem métodos para controlar esses fatores no delineamento de estudos epidemiológicos, EXCETO:
A) Validação, Randomização.
B) Randomização, Estratificação.
C) Estratificação, Emparelhamento.
D) Modelagem estatística, Restrição.
Comentário: Validadação tem relação com validade do estudo. Não se refere ao controle de confusão. As demais respostas têm relação com o controle de variável de confusão.
Fonte: FUMARC / 2006 / Prefeitura de Belo Horizonte / Dentista - Área Cirurgião Dentista Epidemiologia /

[17] Se o risco relativo de uma associação entre um fator e uma doença em estudo é menor que 1,0:
A) a randomização seria a estratégia ideal.
B) o fator em estudo protege o indivíduo da doença
C) não há associação entre o fator e a doença em estudo.
D) não há associação positiva nem negativa entre o fator e a doença.
Fonte: FUMARC / 2006 / Prefeitura de Belo Horizonte / Dentista - Área Cirurgião Dentista Epidemiologia

[18] Vários estudos epidemiológicos têm mostrado que, aproximadamente, 85% dos casos de câncer de pulmão são devidos ao hábito de fumar. Essa medida é um exemplo de:
A) risco relativo.
B) risco atribuível.
C) coeficiente de incidência.
D) razão de proporção de mortalidade.
Fonte: FUMARC/2006/Prefeitura de Belo Horizonte/Dentista-Área Cirurgião Dentista Epidemiologia

[19] Um pediatra formulou a hipótese de que o consumo de determinado aditivo alimentar provocaria a hiperatividade motora. Para testar sua hipótese, entrevistou os pais de 100 crianças hiperativas (identificadas pelos registros de 6 pediatras) e 100 crianças sem hiperatividade (identificadas pelos registros dos mesmos pediatras). A entrevista levantou, entre outros fatores, os hábitos alimentares dessas crianças nos últimos dois anos. Esse é um exemplo que corresponde a estudo do tipo:
A) cohort (ou coorte).
B) de prevalência.
C) experimental.
D) caso-controle.
Fonte: FUMARC / 2006 / Prefeitura de Belo Horizonte / Dentista - Área Cirurgião Dentista Epidemiologia

[20] Qual é a fração da doença entre expostos que é atribuível à exposição se a incidência entre não expostos é 17/22 e a incidência entre não expostos é 9/16?
Resposta: (17/22) - (9/16) = 0,773 - 0,563 = 0,210 -> 0,21/0,77 = 0,27; ou seja, 27% da doença entre expostos é atribuível à exposição

[21] Uma propaganda em uma revista médica especializada afirma que 2.000 indivíduos com faringite foram tratados com um novo antibiótico. Após 4 dias de tratamento, 94% deles estavam assintomáticos. A propaganda afirma que o novo antibiótico foi efetivo. A informação acima:
A) é correta.
B) pode ser incorreta, porque a conclusão não foi baseada em uma taxa.
C) pode ser incorreta, porque nenhum teste estatístico de significância foi utilizado.
D) pode ser incorreta, pois nenhum grupo comparação ou controle foi utilizado.
Fonte: FUMARC / 2006 / Prefeitura de Belo Horizonte / Dentista - Área Cirurgião Dentista Epidemiologia /

[22] A principal razão da alocação aleatória em um ECR é:
A) Assegurar validade externa
B) Assegurar que o estudo seja duplo-cego
C) Assegurar que os grupos estudados sejam comparáveis na linha de base (baseline)
D) Facilitar a aderência às intervenções
E) Facilitar mensuração das variáveis desfecho.
Fonte:http://www.biology.cam.ac.uk/undergrads/mvst/course-details/mvst-ia/isbm-exam

[23] O que pode ser chamado de risco atribuível entre os expostos é:

A) É a proporção da doença que pode ser atribuída a uma exposição específica.
B) Usada para calcular a prevalência média da doença, mas só se a duração média da doença é conhecida.
C) É a medida do excesso de doença se os não expostos permanecerem não expostos.
D) É o risco relativo no grupo exposto menos o risco relativo no  grupo não exposto. 
E) É a prevalência no grupo exposto menos a prevalência no  grupo não exposto. 
Fonte: http://ocw.tufts.edu/data/1/217378.pdf

[24] Pesquisadores identificam 10 pacientes com doença inflamatória intestinal grave (IIG). Cada paciente recebe um tratamento experimental X. Os investigadores acompanharam os dez pacientes durante seis meses e relataram que 80% dos pacientes tiveram melhora dos seus sintomas de IIG, enquanto 20% dos pacientes não tiveram qualquer melhora . O que está correto?
um . 
A) Este é um estudo de série de casos .
B) Este é um estudo de coorte prospectivo .
C) O risco relativo de melhora dos sintomas de IIG é 4,0 .
D) A confusão é uma possível explicação dos resultados .
E) O risco atribuível de melhora nos sintomas de IIG em seis meses é de 60%.
Fonte: http://ocw.tufts.edu/data/1/217378.pdf

[25] Pesquisadores estão interessados em avaliar uma possível associação entre a vida na estação espacial por seis meses e uma redução da densidade mineral óssea. O melhor desenho de estudo - o mais apropriado - para avaliar essa possível associação é:
um. 
A) um ensaio clínico randomizado
B) um estudo caso-controle
C) uma série de casos
D) um estudo ecológico
E) um estudo prospectivo de coorte
Fonte: http://ocw.tufts.edu/data/1/217378.pdf


[26] Supondo que a taxa de mortalidade anual de câncer de pulmão numa dada comunidade seja de 20 por 100.000 nos fumantes e de 2 por 100.000 nos não fumantes, qual o risco relativo e o risco atribuível dos fumantes em relação aos não fumantes, de morrer por câncer de pulmão, respectivamente:
a) 38 e 20 por 100.000
b) 18 e 10 por 100.000
c) 9 e 20 por 100.000
d) 10 e 18 por 100.000
e) 20 e 38 por 100.000
Comentário: Risco Relativo = incidência dos expostos / incidência dos não expostos = 20/2= 10 por 100.000; Risco Atribuível = incidência dos expostos - incidência dos não expostos = 20-2= 18 por 100.000. Resposta letra D

Fonte: http://ocw.tufts.edu/data/1/217378.pdf

[27] Novos conceitos epidemiológicos têm sido introduzidos nos estudos clínicos que visam avaliar a eficácia de medicamentos, tais como o número necessário para tratar (NNT). Assinale a afirmativa INCORRETA.

[A] O NNT é uma medida de associação melhor que a redução relativa de risco (RRR) para a tomada de decisão, uma vez que incorpora, em seu cálculo, a dimensão do risco atribuível à doença.

[B] Um NNT de 33, em um estudo que avalia a eficácia de um anti-hipertensivo para prevenir AVC em 10 anos de seguimento, significa que é preciso tratar 33 pacientes para se observar um evento de AVC.

[C] O NNT informa quantas pessoas necessitam receber o tratamento para possibilitar um bom desfecho ou evitar um mau desfecho.

Comentários: A redução relativa do risco (RRR) é uma estimativa do percentual do risco basal que é removido como resultado do tratamento experimental; (A CORRETA). NNT- Numero Necessario a Tratar - quantas pessoas eu tenho que tratar com um remedio por exemplo, para evitar uma morte por uma doença, sendo o inverso do risco absoluto do coorte. Ou seja, se o NNT é 33, isto significa que preciso tratar 33 pessoas para evitar um caso de AVC. (B INCORRETA e C CORRETA)

Fonte: Prova de Revalidação UFMT 2012

[28] Um estudo indica haver uma associação estatisticamente significativa entre IMC>40 e diagnóstico de diabetes (OR: 7,4; IC95 6,4-8,5) comparado com não diabéticos. Quais dos seguintes estudos é mais passível ter gerado este resultado

a) Um estudo que consiste em 1.000 indivíduos não-diabéticos; 500 pacientes com IMC> 40 e 500 pacientes com IMC normal, seguido por diagnóstico de diabetes ao longo do seu tempo de vida 
b) Um estudo que consiste em 500 pacientes com diabetes e 500 pacientes sem diabetes comparando o IMC dos indivíduos em ambos os grupos. 
c) Um estudo que consiste em 1.000 ratos geneticamente semelhantes: 500 randomizados para dieta para manter o peso normal e 500 randomizados para alta ingestão calórica com o resultado das taxas de diabetes em ambos os grupos após 1 ano. 
d) Um estudo de 1000 pacientes com IMC> 40 com diabetes; 500 randomizados para dieta e exercício em regime de internamento com objetivo de atingir IMC <25, e 500 randomizados para nenhum tratamento. O desfecho é a glicemia sem medicação após 1 ano. 
e) Um estudo de 1000 pacientes comparando as taxas de diagnósticos de diabetes e IMC de pacientes diabéticos e não-diabéticos.
Comentário: A melhor resposta é a (b). A letra (a) é um exemplo de estudo de coorte e, embora não esteja errado usar OR, por que eu faria isso se posso usar uma melhor medida, que faz mais sentido, que é o risco relativo? A letra (c) seria um experimento em animais, sem validade para seres humanos; a letra (d) é um ECR, que será provavelmente descrito em termos de risco relativo ou risco absoluto; a letra (e) é um exemplo de estudo transversal, mas fala de taxas e isso me incomoda, pois não se calcula risco em estudo transversal. E o enunciado da questão fala em OR, que não advém de taxas.
Fonte: http://www.medbullets.com/confirm

[29] Um ECR foi realizado entre os indivíduos com hipertensão arterial leve. Entre os 100 indivíduos alocados para tratamente, houve um AVC e entre aqueles alocados para placebo houve dois AVC. Qual o NNT para prevenir um único caso de AVC entre pacientes com as características deste estudo?
Resposta: 
risco entre tratados=1/100
risco entre não tratados (placebo)=2/100
Redução Absoluta do Risco (RAR) = 2/100 - 1/100 = 1/100
NNT = 1/(1/100) = 100
É necessário tratar 100 pacientes para prevenir um AVC.
Fonte:http://www.med.uottawa.ca/sim/data/Number_Needed_to_Treat_e.htm

[30] Um estudo de coorte indicou que haver diferença entre as incidências de uma doença entre expostos comparativamente aos não expostos. Essa diferença absoluta foi igual a 30 casos em 1000 pessoas, sendo o maior risco entre expostos. Sabendo que a incidência entre expostos é igual 10 casos em 1000 pessoas, obtenha o risco relativo entre expostos comparativamente a não expostos.
Resposta: 
risco entre não expostos=10/1000
diferença de risco entre expostos e não expostos=30/1000
risco entre não expostos + diferença de risco entre expostos e não expostos = 40/1000
Risco relativo = (40/1000)/(10/1000) = 4
RR=4 indica que o risco entre expostos é quatro vezes o risco entre não expostos

[31] Um estudo de caso controle comparou 20 pessoas doentes e 40 pessoas saudáveis. O fator A foi encontrado em 12 doentes e em 24 saudáveis. Qual a chance de exposição entre doentes comparativamente aos saudáveis?
Resposta: 
chance entre doentes=12/8 = 3/2 (a chance de 3 expostos a cada 2 não expostos)
chance entre saudáveis = 24/16 = 3/2 (a mesma chance de doentes)
Odds Ratio = (3/2)/(3/2) = 1
A chance de exposição entre doentes é igual à chance de exposição entre saudáveis. 

[32] Indivíduos de uma coorte de trabalhadores foram acompanhados por sete anos desde que ingressaram em uma empresa, e todos entraram na empresa na mesma data. Se 21 saíram da empresa tres anos e meio após a entrada e nenhum morreu no período e  a taxa de saída foi igual a 14,25 por mil pessoas-anos de exposição, quantos trabalhadores havia no início do período?

Resolução: 

tempo total de exposição ao risco entre os trabalhadores que saíram = 21 trabalhadores X 3,5 anos = 73,5 anos.

tempo (por trabalhador) de exposição entre os trabalhadores que não saíram = 7 anos

número de saídas=número de eventos = 21.

taxa = 0,01425

Estruture a fórmula da taxa e veja a incógnita (vamos chamar de Y) = 

(21)/[(21 X 3,5) + ( Y X 7)] = 0,01425

(21)/(73,5+7Y)=0,01425

21=0,01425 X (73,5 + 7Y)

21=1,047 + 0,0998Y

21-1,047=0,0998Y

Y ˜= 200 

Resposta: Havia no início do período 221 trabalhadores = 200 + 21

[33] Estudo para o qual já existem dados a serem analisados e em que os indivíduos são separados em grupos de expostos e de não expostos ao longo de um ano para se analisar a ocorrência de um determinado desfecho...

A) é um estudo transversal
B) é um estudo caso-controle
C) é um estudo retrospectivo de coorte
D) é um estudo ecológico
E) é um estudo prospectivo de coorte

Baseado em: Cesgranrio / 2014 / Petrobrás / Médico do Trabalho Júnior

[34] Para testar a hipótese de que a boa alimentação influencia o ganho de peso infantil, uma pesquisa avaliou todas as crianças menores de 5 anos residentes de um bairro de uma cidade, sendo um total de 350 crianças. Por 6 meses essas crianças foram acompanhadas, sendo realizadas visitas a cada 2 meses. Não foi permitida a entrada de novas crianças no estudo. Qual o desenho de estudo epidemiológico em questão?

A) transversal
B) caso-controle
C) retrospectivo de coorte
D) série de casos
E) prospectivo de coorte

Baseado em: CESPE/2013/TRT/ 8a Região/Analista Judiciário/Área Medicina do Trabalho.

[35] Um médico do trabalho pretende realizar um estudo para verificar o número de trabalhadores expostos ao vírus da Hepatite B. Qual o desenho de estudo epidemiológico adequado?

A) transversal

B) caso-controle

C) coorte

D) série de casos

E) descritivo

Baseado em: CESPE/2013/SES/ 8a Região/Médico/Área Medicina do Trabalho.

[36] Em um surto de hepatite, uma comunidade é acometida com uma taxa de ataque de 5%. Contudo, a taxa de ataque entre metade da comunidade que foi exposta ao leite contaminado foi igual a 9%. No restante da comunidade, a taxa de ataque foi 1%. Calcule as medidas pertinentes.

O risco relativo é 0,09/0,01 = 9. 

O risco atribuível é 0,09-0,01 = 0,08 = 8%. 

A proporção do risco atribuível é 0,08/0,09 = 0,89 = 89%. 

O risco atribuível populacional é 0,05-0,01=0,04 = 4%. 

A proporção do risco atribuível é 0,04/0,05 = 0,80 = 80%.

As medidas pertinentes são essas porque se trata de incidência.

Baseado em: https://www.med.illinois.edu/m2/epidemiology/ReviewQuestions/CohortCase-Control_Questions.htm

Artigo sobre estudo de coorte: Como Avaliar Criticamente Estudos de Coorte em Terapia Intensiva? de Suzumura e colaboradores

Estudo de coorte em terapia intensiva

Título: Como Avaliar Criticamente Estudos de Coorte em Terapia Intensiva?

 

Comentários Gerais sobre Ensaio Clínico Randomizado (ECR) - com Número Necessário para Tratar

Baseado em http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-35861999000500013; http://publicacoes.cardiol.br/abc/1999/7202/72020002.pdf; 

Dizer que um estudo é Randomizado ou Aleatorizado significa dizer que os pacientes são alocados para um dos 2 grupos formados de forma aleatória, como, por exemplo, lançando-se uma moeda. Mais frequentemente, dá-se a cada indivíduo um número aleatório. O importante é que essa alocação seja feita independente de qualquer característica do indivíduo.

Dizer que um estudo é controlado significa que além do grupo que vai receber o tratamento novo que se quer testar, um outro grupo receberá placebo ou o tratamento usualmente feito para aquela doença. É oposto de estudo observacional. O pesquisador, no estudo controlado, intervêm de forma deliberada.

Estudo duplo-cego significa que nem o paciente, nem o profissional que irá avaliar a ocorrência do desfecho analisado devem ter conhecimento do grupo ao qual o paciente pertence. Isso ocorre porque ambas as medicações são preparadas da maneira o mais semelhante possível. Há ainda estudos triplo cego, que consistem na ausência de conhecimento também por parte de quem vai analisar os dados, a qual receberia os dados apenas como tratamento A e tratamento B (sem saber qual é o medicamente testado). Assim, manipulações de dados se tornariam improváveis. Este aspecto referente à ausência de conhecimento do grupo de pertencimento é referente ao cegamento ou mascaramento. Ocorre depois que houve a randomização e a formação dos grupos.

O ECR é o estudo de melhor delineamento para investigar a relação causa-efeito. O fato de serem dois grupos semelhantes, cuja única diferença é a intervenção, e o uso de técnicas de avaliação duplo-cega e de placebos tornam esse tipo de estudo o menos sujeito a vieses (erro semelhante).

O ECR é semelhante ao estudo de coorte, onde também se parte da causa para o efeito. O estudo de coorte, entretanto, não permite a alocação aleatória da exposição. O estudo de coorte é um estudo observacional.

Cegamento/Mascaramento/Blinding: mais detalhes
A justificativa para esta técnica reside no potencial para viés que ocorre quando todas as pessoas envolvidas no ensaio sabem qual é o tratamento que o paciente está recebendo. Há três participantes a serem considerados: o paciente, o grupo de profissionais que aplica o tratamento e o avaliador.

Noção de Número Necessário para Tratar

Imagine que...

pesquisadores testaram uma nova droga que visa diminuir a probabilidade de acidente vascular cerebral (AVC) em homens que sofrem de fibrilação atrial. O estudo incluiu 1000 homens que tomaram a nova droga por 5 anos, e 1000 que receberam a terapia padrão. No final do ECR, 6% dos homens no grupo de terapia padrão sofreu um acidente vascular cerebral, em comparação com apenas 2% no grupo que recebeu a nova droga. A redução absoluta do risco foi 6%-2%=4%. O número necessário para tratar é o recíproco da RAR, ou seja, 1/RAR=1/0,4=25. Isto significa que 25 homens tiveram que receber a nova droga por 5 anos para que um homem pudesse se beneficiar (isto é, para ocorrer um AVC a menos, 25 tem que ser tratados). 

Veja um caso extremo e perceba: se 6% dos homens tivesse sofrido um AVC na presença de terapia padrão e 6% tivesse sofrido AVC com a nova terapia (6%), RAR seria 0 e o NNT não faz sentido algum (nem pode ser calculado), ou seja...
... pode-se tratar a população inteira com a nova droga que ninguém vai se beneficiar!!!

Artigos sobre ensaio clínico randomizado (revista brasileira de hipertensão e jornal de pneumologia)

Excelente artigo sobre ensaio clínico randomizado:

Ensaio Clínico Randomizado _ Berwanger et al (2006)

estudo de intervenção para pneumologistas

Caso - Controle

Fontes: Susan Lewallen and Paul Courtright (1998) Epidemiology in Practice: Case-Control Studies. Community Eye Health. 1998; 11(28): 57–58; Melanoma uveal; Endoftalmite; úlceras da córnea

Estudos de caso-controle são desenhados para permitir determinar se uma exposição está associada com um desfecho (i.e., doença ou condição de interesse).

Teoricamente, pode ser explicado assim:

(i) O pesquisador identifica os casos (um grupo que sabidamente tem a doença) e identifica também os controles (um grupo que sabidamente não tem a doença).
(ii) Procura-se saber, de cada indivíduo, se houve exposição ao(s) agente(s) de interesse, comparando a frequência de exposição entre casos e controles.

Por definição, um estudo de caso controle é sempre retrospectivo, porque tem início com um desfecho de interesse e o desenho desse tipo de pesquisa requer que se faça uma busca para investigar a exposição, que é necessariamente anterior ao desfecho. Quando os sujeitos são separados pelo investigador em seus respectivos grupos, o desfecho de cada sujeito já é conhecido pelo investigador. Isto, que acaba de ser explicado, e não o fato de que o investigador se utiliza de dados previamente coletados, é o que faz o estudo ser retrospectivo.

-- Vantagens de um estudo de caso controle

Comparativamente a outros desenhos de estudos, costumam ser rápidos, baratos e de fácil execução. São apropriados para (1) a investigação de surtos; (2) estudo de doenças ou desfechos raros.


Um exemplo da situação (1) seria um estudo de endoftalmite subsequente à cirurgia ocular. Quando há um surto de endoftalmite posterior à cirurgia (em um hospital por exemplo), as respostas devem ser obtidas rapidamente. Um exemplo da situação (2) seria um estudo de fatores de risco para melanoma uveal ou úlceras da córnea.

O caso controle tem início com um grupo de pessoas que tem a doença ou o desfecho em estudo. Nesse desenho de estudo é possível obter um número de pessoas suficiente com uma doença rara. Isso ocorre porque é feito um esforço deliberado para tal. A necessidade de se produzir resultados rápidos ou investigar desfechos raros pesa mais na decisão do pesquisador em conduzir este tipo de estudo, frente às limitações que apresenta. Dada a sua eficiência, pode ser ideal para investigações preliminares de um fator de risco suspeito para uma condição comum e as conclusões podem justificar um estudo longitudinal posterior, que é mais caro e mais demorado. 

-- Os casos

Considere-se uma situação em que um grande número de casos de endoftalmite pós operatória tenha ocorrido em poucas semanas. O grupo caso consistiria em todos os pacientes no hospital que desenvolveram endoftalmite pós-operatória durante um período pré-definido. A definição de um caso precisa ser específica: (i) dentro de que período de tempo após a operação o desenvolvimento de endoftalmite será chamado caso? um dia, uma semana ou um mês? (ii) endoftalmite necessita exame microbiológico, ou será um diagnóstico clínico aceitável? Nesse aspecto, se o critério for clínico, deve ser identificado em grande detalhe, pois, veja: como a inflamação estéril ser diferenciado de endoftalmite?


Não há respostas "certas" para estas perguntas, mas eles devem ser respondidas antes do estudo começar. No final do estudo, as conclusões serão válidas apenas para os pacientes que têm o mesmo tipo de endoftalmite, e essa definição precisa estar muito clara.

-- Os controles

Os controles devem ser escolhidos de tal forma que sejam semelhantes em muitos aspectos aos casos. Os fatores (por exemplo, idade, sexo, tempo de internação) escolhidos para definir como serão os controles devem estar claros. O grupo controle selecionado deve estar em risco semelhante de desenvolver o resultado; não seria apropriado comparar um grupo de controles que tiveram lacerações traumáticas da córnea com casos submetidos à cirurgia eletiva intraocular. No exemplo, controles poderiam ser pacientes submetidos a cirurgia eletiva intraocular durante o mesmo período de tempo.

-- Tornar comparáveis casos e controles

Embora os controles devam ser como os casos no maior número de maneiras possíveis, essa decisão é deve ser razoável. Essa tarefa de encontrar controles comparáveis pode não ser fácil. Deve-se lembrar de que, variáveis utilizadas para tornar semelhantes (comparáveis) casos e controles não podem mais ser analisadas.

Veja o exemplo de tornar controles comparáveis para o tipo de cirurgia ocular. Por exemplo, se se utiliza-se o tipo de cirurgia intra-ocular (por exemplo, implante de lente intraocular secundária) como variável que tornaria comparáveis casos e controles (isso significaria incluir a mesma percentagem de controles que os casos que tiveram a cirurgia de implante de lente intraocular secundária, num estudo de caso-controle não pareado), não seria possível analisar implantação de lente intraocular secundária como um fator de risco potencial para a endoftalmite.

-- Coleta de Dados

Depois de definir claramente casos e controles, é necessário proceder à coleta dos dados; os mesmos dados devem ser obtidos da mesma forma em ambos os grupos. Deve-se tomar cuidado para ser objetivo na busca de fatores de risco do passado, ou o estudo pode sofrer um viés por parte do pesquisador.

Muitas vezes será necessário entrevistar pacientes sobre os fatores potenciais de exposição do passado (tais como história de tabagismo, dieta, uso de medicamentos oculares tradicionais, entre outros). Pode ser difícil para algumas pessoas lembrar todos esses detalhes com precisão. Além disso, os pacientes que têm o resultado (casos) são mais propensos a examinar o passado, lembrando-se de detalhes de exposições negativas de forma mais clara do que os controles, que não deram muita importância para isso por não terem o desfecho. Isto é conhecido como viés de memória. Qualquer medida que o pesquisador possa fazer para minimizar este tipo de viés irá reforçar a validade interna do o estudo.

-Análise; Odds Ratio; Intervalos de confiança

Nossa mente nos manda calcular a frequência de exposição entre casos e entre controles. Sim, você pode fazer isso. Mas, não pode usar isso para calcular a magnitude da exposição entre casos comparativamente à magnitude da exposição entre controles. Isto ocorre porque estudos de caso-controle não podem fornecer qualquer informação sobre a incidência ou prevalência de uma doença, porque não há medições feitas em uma amostra de base populacional - foi o pesquisador que determinou o número de casos e controles e priori e, então, isso não é um resultado do estudo.


--Análise; Odds Ratio; Intervalos de confiança

Como uma medida da força da associação entre a exposição e o desfecho, o que é apropriado para estudos de caso-controle é a razão de chances (Odds Ratio). Para uma explicação excelente sobre chances e razão das chances veja: Medicina Baseada em evidência Razão das Chances. Uma razão de probabilidades é o razão das probabilidades de uma exposição no grupo de caso para as probabilidades de uma exposição no grupo de controle. Se estivermos avaliando um desfecho específico (doença) e uma exposição específica (poluição), podemos obter o seguinte:

total de casos: 25
total de controles: 125
total de casos expostos: 15
total de controles expostos: 50

probabilidade de exposição em casos: (15/25)
probabilidade de não exposição em casos: (10/25)
probabilidade de exposição em controles: (50/125)
probabilidade de não exposição em controles: (75/125)

chance entre expostos = (15/25)/(10/25) = 1,5
chance entre não expostos = (50/125)/(75/125) = 0,67

Odds ratio (razão das chances) = 1,5/0,67 = 2,25

Ou, simplesmente, (15/10)/(50/75) = 2,25

A chance de exposição entre casos é igual a 2,25 vezes a chance de exposição entre controles.

É importante para calcular um intervalo de confiança para cada razão das chances. Um intervalo de confiança que inclui o valor das chances igual a 1,0 significa que a associação entre a exposição e o desfecho poderia ter sido encontrada por acaso e que a associação não é estatisticamente significativa.

-- Fatores de Risco e Amostragem; Seleção adequada de controles

Outro uso para estudos caso-controle está a investigar fatores de risco para uma doença rara, como o melanoma uveal. Neste exemplo, os casos poderiam ser recrutados por meio de registros hospitalares. Os pacientes que necessitam atendimento hospitalar, no entanto, podem não ser representativos da população de pessoas com melanoma. Se, por exemplo, as mulheres são menos comumente internadas em hospital, pode ocorrer viés na seleção dos casos.

A seleção de um grupo controle adequado necessita muita cautela e pode apresentar problemas. Uma fonte frequente de controles são pacientes do mesmo hospital que não têm a doença de interesse. No entanto, pacientes internados, muitas vezes, não representam a população em geral, pois provavelmente são mais propensos a sofrer problemas de saúde e têm acesso ao sistema de saúde comparativamente à população geral. Uma alternativa pode ser recrutar controles da comunidade: por exemplo, as pessoas residentes nos mesmos bairros como os casos. Assim, cuidados devem ser tomados com a amostragem para garantir que os controles representem um perfil 'normal' ou 'médio' de risco. Às vezes, para obter essa 'média', os pesquisadores podem recrutar vários grupos controle. Estes poderiam incluir um conjunto de controles da comunidade e um conjunto de controles hospitalares.

-- Fatores de confusão

O pareamento de casos e controles tende atenuar efeitos causados por variáveis ​​de confusão. Uma variável de confusão é aquela que está associada com a exposição e está associada causalmente com o resultado. Se a exposição a toxina 'X' é associada ao melanoma, mas a exposição a toxina 'X' está também associada com a exposição à luz solar (assumindo que a luz solar é um fator de risco para o melanoma), neste caso, a luz solar é um fator de confusão potencial da associação entre a toxina 'X ' e o melanoma. Pode-se parear casos e controles por categorias de horas diárias de exposição solar.

-- Comentários

Estudos de caso-controle podem indicar forte evidência de uma associação, mas não demonstram o nexo de causalidade. Considere-se um estudo caso-controle destinado a avaliar uma associação entre o uso de medicamentos tradicionais oculares (MTO) e úlceras de córnea. MTO pode causar úlceras da córnea, mas também é possível que a presença de uma úlcera da córnea leve algumas pessoas a utilizar MTO. Ou seja, a relação temporal entre a suposta causa e efeito não pode ser determinada por um estudo de caso-controle.

-- Vantagens e Desvantagens

Vantagens	Desvantagens
relativamente mais rápido relativamente mais barato eficiente para estudos de desfechos raros permite estudar múltiplas exposições usualmente requer amostras menores	não se pode analisar incidência ou prevalência sujeito a vieses de memória difícil se os registros forem inadequados ou não confiáveis a seleção de controles pode ser complicada e difícil.

Fontes: Susan Lewallen and Paul Courtright (1998) Epidemiology in Practice: Case-Control Studies. Community Eye Health. 1998; 11(28): 57–58; Melanoma uveal; Endoftalmite; úlceras da córnea

Estudos Ecológicos

A maioria das investigações epidemiológicas que investigam a etiologia das doenças são observacionais. Estudos ecológicos também são estudos observacionais. Em estudos ecológicos a unidade de observação é a população ou comunidade.

As taxas, proporções ou medidas síntese de interesse (desfechos - em geral, a doença em estudo) e as medidas de exposições pertinentes são medidas em cada população de interesse. A relação entre a exposição e o desfecho é, então, examinada.

Muitas vezes, a informação sobre a doença e a exposição é captada a partir de estatísticas publicadas e, portanto, não costuma ser um estudo caro ou demorado. Ou seja, costumam ser baratos e rápidos.

O que se deseja comparar com os estudos ecológicos?

Comparações geográficas

Uma abordagem comum é procurar correlações geográficas entre a incidência da doença ou mortalidade e a prevalência de fatores de risco. Por exemplo, estabeleceu-se a correlação entre a mortalidade por doença cardíaca coronariana em regiões da Inglaterra e do País de Gales com a mortalidade neonatal ocorrida nos mesmas regiões nos 70 anos anteriores. Esta observação deu origem à hipótese de que a doença cardíaca coronariana pode resultar do desenvolvimento prejudicado dos vasos sanguíneos e de outros tecidos na vida fetal e infância.

Muitas observações úteis surgiram a partir de análises geográficas, mas é preciso cuidado na sua interpretação. Um dos principais problemas é a falácia ecológica, que é o equívoco em inferir para o indivíduo o que é válido apenas para o grupo.

Um exemplo clássico de estudo ecológico e de possibilidade de falácia ecológica: Emile Durkheim, no século XIX, descreveu uma associação ecológica positiva entre a proporção de indivíduos de religião Protestante e as taxas de suicídio, tendo por base o estudo de várias províncias da Prússia. Durkheim concluiu, deste modo, que os Protestantes tinham maior probabilidade de se suicidarem do que os Católicos. Apesar da conclusão ser factível, a inferência causal não é, do ponto de vista lógico, correta, pois poderiam ter sido os Católicos em províncias predominantemente Protestantes a cometer os suicídios, e a metodologia ecológica não permite discernir qual das duas hipóteses está certa.

Mais problemático, no entanto, são os preconceitos que podem ocorrer se a averiguação de doença ou de exposição, ou ambos, difere de um lugar para outro. Por exemplo, uma pesquisa de distúrbios de volta encontrada uma maior incidência de consulta de clínica geral para dor nas costas no norte do que no sul da Grã-Bretanha, o que pode sugerir uma maior exposição a algum agente causador ou atividade no norte. Investigação mais próxima, no entanto, indicou que a prevalência de sintomas de volta foi semelhante em ambas as regiões e que era hábitos de consulta dos pacientes que variaram. Assim, neste exemplo, correlações com base em taxas de consulta de clínica geral seria muito enganador. Um estudo com base em taxas de admissão ao hospital para a úlcera péptica perfurada provavelmente seria confiável quanto nos países ricos quase todos os casos vai chegar ao hospital e ser diagnosticada. Por outro lado, a averiguação isenta de perturbações tais como a depressão ou doença de Parkinson pode ser difícil sem uma pesquisa especialmente concebidos. Quando houver dúvida sobre a uniformidade da apuração, pode ser necessário para explorar a extensão de qualquer eventual influência de um exercício de validação.

Tendências temporais

Muitas doenças mostram flutuações notáveis ​​na incidência ao longo do tempo. As taxas de infecção aguda podem variar sensivelmente ao fim de alguns dias, mas as 'epidemias' de doenças crônicas, como câncer de pulmão e doença cardíaca coronariana podem evoluir em um espaço temporal de décadas.

Se acreditamos que tendências seculares na incidência da doença se correlacionam com mudanças no ambiente de uma comunidade ou no modo de vida, então, por causa disso, as tendências podem fornecer pistas importantes para a etiologia das doenças.

Assim, (i) a crescente incidência de melanoma na Grã-Bretanha tem sido associada com uma maior exposição à luz solar (que se referem à mudanças no vestuário e férias em países com exposição solar ampla); (ii) sucessivos aumentos e quedas na mortalidade por câncer de colo uterino têm sido relacionadas com diferentes níveis de atividade sexual mais frequente com múltiplos parceiros, como evidenciado por taxas de notificação para a gonorreia.

Assim como os estudos geográficos, análises de tendências seculares podem ser influenciadas por diferenças no diagnóstico da doença. Como os serviços de saúde têm melhorado, critérios diagnósticos e técnicas mudaram. Além disso, enquanto em estudos geográficos as diferenças são acessíveis ao inquérito em curso, as mudanças seculares são mais sensíveis às diferenças em métodos diagnósticos e aos processos de registros de dados, que mudam com o tempo. Essas possibilidades de erros precisam ser avaliadas em inferências feitas com base em estudos ecológicos temporais.

Ocupação e classe social

As outras populações para as quais as estatísticas sobre incidências de doença e sobre mortalidade estão prontamente disponíveis são grupos profissionais e socioeconômicos. Assim, como exemplo, a mortalidade por pneumonia é mais comum em soldadores do que em outros grupos profissionais.

O gradiente de classe social acentuada na mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma evidência que esta doença se correlaciona da pobreza por meio, talvez, da habitação que tem uma influência importante sobre a doença.

Fonte:
http://www.bmj.com/about-bmj/resources-readers/publications/epidemiology-uninitiated/6-ecological-studies; http://stat2.med.up.pt/cursop/print_script.php3?capitulo=desenhos_estudo&numero=8&titulo=Desenhos%20de%20estudo;